81.- La función renal inicial define la vida del injerto

Existen muchos factores que inciden en la función del injerto renal, que durante los 3 y 12 primeros meses define su supervivencia.

La función renal del injerto durante los primeros tres, seis o doce meses define la supervivencia a largo plazo. "A mejor función renal del injerto o mejor aclaramiento de creatinina en este periodo, mejor supervivencia a largo plazo". José María Morales, del Servicio de Nefrología del Hospital Doce de Octubre, de Madrid, ha explicado que esta condición obliga a que se emplee como tratamiento de elección inicial una combinación que proporcione una excelente función renal a los tres meses. "Este concepto de valor del aclaramiento de creatinina a los tres, seis y doce meses se ha acuñado en los últimos años como factor predictivo en el trasplante renal".

Según Morales, que ha intervenido en la I Reunión sobre optimización del manejo de Prograf, celebrada en Madrid, la combinación de elección inicial actual es el tacrolimus, junto con los esteroides y el micofenolato mofetilo. "Tacrolimus es el fármaco inmunosupresor básico en el tratamiento de los enfermos sometidos a trasplante renal, junto con los esteroides y el micofenolato mofetilo. Esta combinación es la que mejor protege a largo plazo del fracaso del injerto".

También se utilizan otros parámetros para definir un tratamiento: eficacia, seguridad, fundamentalmente, y el perfil de riesgo cardiovascular de cada combinación. "Se ha visto que el perfil de esta combinación es muy bueno, porque tanto micofenolato mofetilo como tacrolimus presentan un buen perfil cardiovascular".

Factores determinantes
El donante y el receptor son dos de los factores esenciales que influyen en la función renal, aunque también hay que valorar la presencia de citomegalovirus (CMV), la de la necrosis tubular aguda o el empleo de inmunosupresores.

La edad del donante tiene un gran impacto sobre la función renal del injerto. "A mayor edad del donante, peor función renal", ha indicado Morales. "A largo plazo, los resultados son mejores si los riñones provienen de un donante joven, menor de sesenta años".

Sin embargo, esto no quiere decir que haya que despreciar los órganos procedentes de pacientes añosos. "El enfoque debe ser distinto y orientarse a que estos órganos se trasplanten en pacientes mayores; así, se obtienen mejores resultados que si estos pacientes siguieran en lista de espera y en diálisis, debido a que la mortalidad cardiovascular en diálisis es mayor que en postrasplante".

Para Morales, hay que analizarlo considerando el contexto del paciente mayor que está en diálisis en espera de un órgano. "La rehabilitación de estos enfermos mayores que han recibido un donante añoso es excelente, aunque la función renal será siempre inferior que si recibiera un órgano más joven".

La edad del receptor es también un factor que condiciona la función del injerto. "Pero también lo es la infección por el virus de la hepatitis C, que es un factor de riesgo independiente a largo plazo de la pérdida del injerto". Según este especialista, el hecho de que se haya reducido de un 30 a un 10 por ciento la prevalencia de hepatitis en trasplantados ha contribuido a la mejora de los resultados.

Virus y obesidad
Otros aspectos, como la obesidad del receptor, la diabetes mellitus, el retrasplante o la hiperinmunización del enfermo, que favorece el rechazo agudo, influyen asimismo en la función renal del injerto. "Los pacientes VIH+ que estén controlados con tratamiento antirretroviral también son candidatos a recibir un trasplante, aunque en España hay todavía muy poca experiencia".

Durante la mesa redonda dedicada a la función del injerto renal, coordinada por Julio Pascual, del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, y Lluís Capdevilla, del Hospital Valle de Hebrón, de Barcelona, se ha hablado también de la necrosis tubular aguda postrasplante. Morales ha añadido que en determinadas situaciones el injerto no es funcionante desde el primer momento y tarda hasta una semana, por lo que hace falta diálisis. "La asociación de necrosis tubular aguda postinjerto y rechazo es un factor de mal pronóstico del injerto a largo plazo".

El citomegalovirus es, en cierta medida, uno de los costes que hay que pagar por el tratamiento inmunosupresor. Según Morales, aunque se controla bien con ganciclovir o vanganciclovir, en los casos más graves puede influir en la función renal y en el riesgo cardiovascular. "Pero en algunos trabajos se sugiere que puede facilitar la aparición de rechazo agudo".

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