57.- La nefropatía crónica del injerto es la primera causa del rechazo renal

La nefropatía crónica del injerto representa un daño acumulativo y creciente para las nefronas por causas inmunológicas y no inmunológicas dependientes del tiempo.
Así lo concluye un estudio que aparece en el último número de la revista The New England Journal of Medicine y que ha evaluado la historia natural de la nefropatía crónica del injerto en un análisis prospectivo de 120 receptores con diabetes de tipo 1.

Con la mejora de la inmunosupresión y supervivencia precoz del trasplante, la nefropatía crónica del injerto se ha convertido en la causa dominante del fracaso del trasplante renal. El equipo coordinado por Brian Nankivell, del Departamento de Nefrología del Hospital Universitario de Estmead, en Sidney (Australia), ha analizado a 120 pacientes de los que todos, menos uno, habían recibido un trasplante combinado de riñón y páncreas. Se obtuvieron 961 biopsias de los riñones trasplantados, tomadas con regularidad desde el momento del trasplante hasta 10 años después.

Los resultados han evidenciado dos fases características de lesión a medida que evolucionaba la nefropatía crónica del injerto. Una fase inicial de daño tubuloinstersticial precoz a consecuencia de isquemia, un rechazo grave anterior y un rechazo subclínico anterior predijeron enfermedad leve al año, que se presentó en el 94,2 por ciento de los pacientes.

Mayor riesgo
El rechazo subclínico precoz fue frecuente -afectando al 45,7 por ciento de las muestras de biopsia a los tres meses-, aumentándose el riesgo ante un episodio anterior de rechazo grave y reduciéndose gradualmente con el tratamiento con tacrolimus y micofenolato.

Tanto el rechazo subclínico como el crónico se asociaron con mayor lesión tubulointersticial. Después de un año, una fase posterior de nefropatía crónica del injerto se caracterizaba por lesión microvascular y glomerular.

El rechazo crónico, definido como rechazo subclínico persistente durante dos años o más, no fue frecuente (5,8 por ciento). La hialinosis arteriolar de alto grado progresiva con estrechamiento luminal, la glomeruloesclerosis progresiva y lesiones tubulointersticiales adicionales acompañaron al uso de inhibidores de la calcineurina.

La nefrotoxicidad, implicada en el curso tardío de la lesión, fue casi universal a los diez años, incluso en los injertos con excelentes hallazgos histológicos precoces.

Después de una década, hubo nefropatía crónica grave del injerto en el 58,4 por ciento de los pacientes, con esclerosis en el 37,3 por ciento de glomérulos. El daño tubulointersticial y glomerular, una vez establecido, fue irreversible, teniendo como resultado la reducción de la función renal y el fracaso del injerto.

Biopsias guiadas
En un comentario que acompaña al estudio en The New England Journal of Medicine, Robert Colvin, del Hospital General de Massachusetts, en Boston, resalta la importancia de la interpretación de la biopsia de injertos renales por parte del patólogo. "El especialista debe responder tres preguntas clínicas importantes: la causa de la disfunción del injerto, la actividad actual del proceso y el grado de daño irreversible", ha enumerado. Las técnicas patológicas actuales permiten responder a estas cuestiones y las respuestas "se mejorarán con el uso de test moleculares", ha indicado. "Establecer protocolos en las biopsias puede guiar una intervención terapéutica precoz en pacientes asintomáticos pero que presentan daño subclínico".

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