53.- Revisión de las pautas de tratamiento del glaucoma para mejorar su atención en Europa

La Sociedad Europea del Glaucoma (SEG) ha publicado la segunda edición de su guía de tratamiento para esta enfermedad, en la que se destaca la importancia del cumplimiento del tratamiento por parte del paciente y la evaluación de su calidad de vida a la hora de decidir el tratamiento y determinar su respuesta.
En un esfuerzo por mejorar la atención que reciben los enfermos de glaucoma, la guía de tratamiento, cuya primera aparición data de 1998, está dirigida a oftalmólogos en general e incorpora las conclusiones de los últimos estudios clínicos y debates sobre el glaucoma, junto con una puesta al día de los datos que avalan el uso de las terapias y las técnicas quirúrgicas.

"Las pautas de tratamiento actualizadas se basan en los últimos datos publicados respecto al glaucoma, así como en las conclusiones de conferencias y experiencias clínicas", explica el profesor Roger Hitchings, presidente de la SEG. "Son esenciales para los especialistas, puesto que el tratamiento del glaucoma es único para cada paciente, algo que esta segunda edición subraya con más énfasis que nunca".

La SEG espera contribuir, con estas pautas actualizadas, a la mejora del cuidado del glaucoma en toda Europa. Presentada en dos secciones principales, la publicación expresa la visión de la SEG respecto al diagnóstico y el tratamiento del glaucoma, teniendo en cuenta los resultados de los últimos ensayos clínicos, los exámenes de pacientes, las terapias médicas disponibles y diagramas simplificados de diagnóstico y terapia.

El tratamiento del glaucoma, una enfermedad degenerativa que requiere el uso de medicamentos tópicos y un seguimiento constante, necesita una cooperación continua del paciente para su éxito.

El glaucoma es la tercera causa más importante de ceguera predecible, y afecta a aproximadamente a 105 millones de personas en todo el mundo (1). El no cumplimiento satisfactorio de los tratamientos recomendados desempeña un importante papel en el desarrollo de una posterior ceguera.

Los enfermos con glaucoma suelen ser, por regla general, personas mayores y con capacidad cognitiva disminuida, problemas de audición u otras dolencias, como la artritis, lo que obstaculiza su capacidad para administrarse correctamente la medicación. Además, los pacientes con glaucoma no siempre son conscientes de la naturaleza crónica y degenerativa de esta enfermedad y del papel que juega el empleo correcto y persistente de la medicación en la ralentización o detención de la progresión de esta dolencia.

"Aunque es difícil de cuantificar, la calidad de vida es un objetivo importante para los pacientes, por lo que hay que tener muy en cuenta los efectos del diagnóstico y el tratamiento sobre el enfermo", afirma John Thygesen, profesor adjunto del Departamento de Oftalmología del Hospital Universitario de Copenhague (Dinamarca). "La función visual está estrechamente ligada a la calidad de vida, por lo que los efectos secundarios de los tratamientos, los regímenes de administración de las dosis y los gastos deben ser considerados a la hora de elegir una terapia".

Según la SEG, el fin último del tratamiento del glaucoma es mantener la calidad de vida del paciente con un coste razonable. La calidad de vida está muy unida a la función visual y, actualmente, el único enfoque de eficacia contrastada para conservar dicha función es disminuir la presión intraocular. Las nuevas pautas de la SEG confirman que la elección de la terapia debe tener en cuenta la calidad de vida, los gastos y la capacidad del paciente para cumplir su tratamiento. El factor de los costes, que no aparecía recogido en la edición anterior e incluye los costes del tratamiento en términos de inconveniencia y efectos secundarios y los gastos económicos para el individuo y la sociedad, debe ser evaluado cuidadosamente.

"La SEG ha decidido realizar una modificación importante de su guía de tratamiento debido a los importantes avances producidos en el terreno del glaucoma desde 1998", señala el profesor Carlo Traverso, de la Clinica Oculistica, Di.N.O.G., Universidad de Génova (Italia). "Estas recomendaciones incorporan las últimas evidencias científicas, por lo que estamos encantados de apoyar a nuestros colegas oftalmólogos con ellas".

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Lo que muestran las últimas evidencias clínicas 

La segunda edición de la guía de tratamiento ha sido actualizada para reflejar los resultados recientes de varios estudios aleatorios de gran tamaño que aportan nuevas evidencias clínicas respecto a que los tratamientos actuales para el glaucoma son eficaces a la hora de reducir la pérdida de función visual. En muchos casos, los derivados de la prostaglandina han superado a los bloquedores beta como terapia de primera opción, y esta transición se refleja en las nuevas recomendaciones. Las pautas defienden que si la terapia de primera opción no es eficaz, es preferible cambiar la terapia inicial en lugar de utilizar un segundo fármaco. Las investigaciones sobre el efecto de la disminución de presión intraocular (PIO) en el tratamiento del glaucoma indican que una PIO baja se traduce en una mejor protección frente a la pérdida de visión, ya que las terapias para la reducción de la presión intraocular han permitido reducir la progresión hacia la ceguera. Esto ayuda aclarar el objetivo del tratamiento, que no debe ser la progresión cero, sino una reducción en el ritmo de progresión en línea con la esperanza de vida de cada paciente. 

Técnicas de imagen contribuyen a detectar glaucoma sin PIO alta

La detección de glaucomas que cursan con elevación de la presión intraocular (PIO) no plantea demasiados problemas. La dificultad estriba en identificar la enfermedad en ausencia de aumento de la PIO, aunque actualmente existen unas técnicas de imagen que facilitan esta labor, según ha expuesto el italiano Stefano Miglior en el XXIII Curso de Glaucoma, que se ha celebrado en la Universidad de Valladolid.
La importancia del diagnóstico temprano del glaucoma, que afecta a un 1,29 por ciento de los mayores de 40 años en la raza blanca y a un 4,74 por ciento en la raza negra, radica en la ausencia de síntomas hasta que la enfermedad está muy avanzada, momento para el cual el tratamiento ya no es tan efectivo como en las fases iniciales de la enfermedad. Hay que tener en cuenta que existen muchos glaucomas que cursan con una presión intraocular (PIO) normal, aunque la mayoría presentan una PIO elevada. En el caso de los glaucomas con PIO alta (por encima de 21), es muy posible que el paciente tenga glaucoma, pero en los de presión normal es necesario realizar pruebas diferentes a la tonometría para llegar a un diagnóstico exacto.

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Nuevas técnicas
Según Stefano Miglior, del Departamento de Oftalmología de la Universidad de Milán Bicoca, desde el punto de vista clínico, en el diagnóstico del glaucoma hay que realizar un campo visual, y si es patológico, existen muchas posibilidades de que el paciente padezca glaucoma. Sin embargo, si la PIO es elevada, pero el campo visual es normal, es necesario recurrir a otras pruebas diagnósticas de nuevo desarrollo que permitan determinar si existe glaucoma o no. "Se trata de técnicas de imagen aplicadas a la evaluación de la papila, como la oftalmoscopia con láser confocal HRT, y a la capa de fibras nerviosas, como la polarimetría GDX. Ambas realizan una valoración estructural, por lo que son métodos de interpretación objetiva".
En su intervención en el XXIII Curso de Glaucoma, organizado por la Universidad de Valladolid, ha añadido que junto a los procedimientos anteriores "sería conveniente hacer pruebas funcionales, que son más sensibles, como la perimetría de duplicación de frecuencia o la perimetría de longitud de onda corta (azul amarillo), aunque estas técnicas necesitan de una interpretación subjetiva".

Lo que estas técnicas ofrecen, según Miglior, es la detección del glaucoma en estadios más precoces que antes, "algo muy importante en la práctica clínica, ya que el tratamiento es más efectivo si se aplica pronto en la evolución de la enfermedad". Entre estos nuevos métodos de imagen cabe destacar el paquímetro, aunque no se trata de un método diagnóstico, sino de pronóstico de evolución de la enfermedad.

Factores de riesgo
Los métodos anteriores están disponibles en centros punteros en oftalmología, aunque se van extendiendo paulatinamente, puesto que algunas de estas técnicas son más baratas que las ya existentes.

Considera que los servicios de oftalmología deberían tener en cuenta estas pruebas, al menos en los pacientes con factores de riesgo, entre los que sobresalen: PIO elevada, la edad (se produce un aumento exponencial con el incremento de la edad, sobre todo a partir de los 40 años), la raza (en la negra aparece con más frecuencia en edades más tempranas y de forma más severa), y antecedentes familiares. Otros factores serían miopía, diabetes, HTA y el vasoespasmo.

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